RESUMO

O síndroma uveodermatológico (similar ao síndroma Vogt-Koyanagi-Harada no homem) é uma afecção rara, idiopática, caracterizada por uma uveíte granulomatosa e uma dermatite despigmentante no cão.

INTRODUÇÃO

O síndroma uveodermatológico foi descrito pela primeira vez no Japão, no ano de 1977 em dois Akita.⁴

Esta doença pode afectar qualquer raça, incluindo Akita, Husky Siberiano, Chow Chow, Samoyedo, Shetland Sheepdog, Golden Retrivier, Setter Irlandês, São Bernardo, Old English Sheepdog e Australian Sheperd.⁵ Foi sugerida uma predisposição imunogenética devido a uma maior incidência da doença, nas cinco primeiras raças referidas.⁴

Embora não exista uma predilecção em relação à idade ou sexo, esta afecção parece ter maior incidência em animais jovens adultos, de idades compreendidas entre 18 meses e 4 anos (sendo a idade média 2,8 anos), e atinge um número ligeiramente superior de machos. ^11,13

Os animais afectados apresentam um estabelecimento agudo de uveíte e concorrente ou subsequente despigmentação dos tecidos, devido a uma reacção imunomediada. ^3,14

CASO CLÍNICO

Apresentou-se à consulta uma cadela Samoyedo de 18 meses de idade com queixa de cegueira há 2 dias, sem qualquer outro sinal notado pelos proprietários.

O exame oftalmológico evidenciou alterações bilaterais incluindo ausência de resposta ao teste da ameaça, buftalmia, sinais de uveíte anterior grave, mas sem sinais de glaucoma. Não foi possível observar o segmento posterior do olho.

Foi também notado um grau de vitilígo a nível do nariz, lábios e mucosa oral.

A suspeita clínica foi de síndroma uveodermatológico, tendo-se realizado uma biópsia de pele com o objectivo de obter uma confirmação histopatológica

O resultado histopatológico revelou um quadro de inflamação liquenóide acompanhado de degenerescência vacuolar e apoptose dos queratinócitos basais. O infiltrado mostrava um componente predominantemente histiocitóide sem evidências de formas infecciosas, compatível com dermatite liquenóide.

Atendendo às alterações histopatológicas da pele e afecções oculares estabeleceu-se o diagnóstico definitivo de síndroma uveodermatológico.

O tratamento efectuado consistiu numa terapia imunossupressiva agressiva, conseguida através da administração de doses elevadas de prednisolona (Lepicortinolo^®) 2 mg/Kg BID PO e de azatioprina (Imuran^®) 2 mg/Kg SID PO. Foi também recomendada a aplicação tópica de dexametasona (Decadron^®) e atropina (Atropocil^®) para controlar a uveíte anterior.

Passados 5 dias o animal regressou ao Hospital para uma consulta de controlo e revelou francas melhorias relativamente aos sinais de uveíte e despigmentação nasal. Efectuou-se uma ligeira redução nas doses de prednisolona e azatioprina.

A partir desta consulta a cadela não voltou ao Hospital, tendo sido reenviada ao clínico que referiu o caso e o tratamento foi interrompido.

Após 9 meses regressou e o exame oftalmológico revelou lesões idênticas às relatadas na primeira consulta (sinais de uveíte bilateral) mas bastante agravadas, com presença de blefarospasmo, epífora, congestão conjuntival, edema da córnea, glaucoma, sinéquias posteriores (íris bombé) e cataratas (Fig.1 e 2). Os olhos apresentavam-se bastante dolorosos, havia dificuldade em provocar midríase e não foi possível observar o segmento posterior. Realizou-se uma ecografia ocular que revelou um descolamento da retina e vítreo bilateral, o que tornaria impossível a recuperação da visão(Fig.3).

Fig.1-Buftalmia e despigmentação nasal	Fig.2-Congestão episcleral, edema da   córnea e   buftalmia

Fig.3-Deslocamento da retina e vítreo

Houve também recidiva das lesões despigmentantes a nível do nariz (Fig. 4).

Fig. 4-Vitíligo nasal

Foi-lhe efectuado o tratamento inicial e passados 5 dias os olhos já não apresentavam edema da córnea nem glaucoma e havia ausência de dor ocular estando a pupila mais dilatada (Fig.5 e 6). As lesões de vitíligo nasal apresentavam-se em fase de remissão.

Fig.5-Diminuição dos sinais de inflamação  com ausência de edema da córnea	Fig.6-Ausência de buftalmia

À semelhança do tratamento anterior, as doses dos fármacos imunossupressores foram sendo reduzidas e passadas 3 semanas desde o início do tratamento foram recomendadas as doses de manutenção (azatioprina – 0.5 mg/Kg/dia; prednisolona – 1 mg/Kg/dia) (Fig. 7).

Fig.7-Permanência de aderências e sinéquias  (sequelas mais frequentes)

Após 4 meses retirou-se da terapêutica a azatioprina mantendo-se a prednisolona ad eternum.

DISCUSSÃO

O síndroma uveodermatológico possui muitas semelhanças com o síndroma Vogt-Koyanagi-Harada em humanos, que é conhecido por representar um distúrbio autoimune, onde foi demonstrada a hipersensibilidade mediada por células à melanina e melanócitos. Foram identificadas subpopulações de linfócitos T citotóxicos específicos para os melanócitos, gangliósidos e fotorreceptores.^3,4,14

Nos humanos esta doença apresenta 3 fases: (1) Fase meningoencefálica, com pródromos de febre, mal estar, dores de cabeça, zumbido, náuseas e vómitos; (2) Fase oftálmica, com fotofobia, uveíte, capacidade visual diminuída e cegueira; (3) Fase dermatológica com poliose (90% dos casos), alopécia (73%) e vitíligo (63%).¹⁴

Existe uma predisposição imunogenética em indivíduos Asiáticos, Latinos e Mediterrâneos.⁴

Nos cães esta afecção parece ter um princípio imunológico idêntico, embora não se saiba o que desencadeia esta reacção contra os tecidos pigmentados.¹¹ Foi posta a hipótese da causa ser uma infecção viral com consequente imunossensibilização contra os melanócitos.⁴ Em certas regiões (Sul da Califórnia) foi-lhe atribuído um carácter sazonal devido à sua maior incidência nos meses de Fevereiro a Maio.¹⁵

Em contraste com a patologia humana onde os sinais neurológicos estão sempre presentes, nos cães estes são bastante raros, tendo sido apenas relatado um caso que apresentava inclinação da cabeça.³ Num  caso clínico de um Akita, foi sugerida doença neurológica com base em distúrbios comportamentais que precederam a cegueira, mas não foi efectuada qualquer avaliação neurológica adicional. ⁴

Nos animais com síndroma uveodermatológico os sinais oculares precedem os sinais dermatológicos. ^3,4,6

Os cães apresentam normalmente uma cegueira súbita, com opacidade da córnea (secundária a uma destruição do endotélio com edema e opacidades causadas pela presença de precipitados queráticos), sinais de uveíte anterior, posterior ou panuveíte bilateral, descolamento da retina e despigmentação da úvea. As cataratas, sinéquias posteriores, íris bombé e glaucoma secundária com buftalmia são as sequelas mais frequentes.^9,13

A íris e o epitélio pigmentado da retina sofrem despigmentação e, à medida que esta progride, o fundo tapetal torna-se hiperreflexivo e podem-se desenvolver atenuações da vascularização retinal, tal como atrofia do nervo óptico.⁵

Anticorpos antirretinais foram encontrados e pensa-se que poderão aparecer secundariamente à inflamação. Foi demonstrada uma possível relação entre o título destes anticorpos e a gravidade das lesões oculares. ^3,12

Os sinais dermatológicos surgem normalmente 10 dias após o reconhecimento dos sinais oculares, mas podem só aparecer passados vários meses. ¹⁴

Estes incluem vitíligo das pálpebras, lábios, plano nasal e ocasionalmente, coxas, escroto, ânus, palato duro e almofadas plantares. ^4,14 A poliose pode ser observada em animais com pêlo pigmentado e as lesões podem ser confinadas à região facial ou generalizadas. ^1,4 As alopécias e ulcerações podem ocorrer em áreas de despigmentação rápida. ^8,10,11 Existe a possibilidade de algumas dermatites poderem estar associadas a exposições à luz solar (fotodermatite) com exacerbação das lesões.⁶

Se a doença for tratada precocemente pode ocorrer repigmentação cutânea, caso contrário as lesões tendem a ser permanentes. ¹⁴

Os diagnósticos diferenciais do síndroma uveodermatológico devem incluir dermatites imunomediadas, que embora não possuam a componente oftálmica, produzem alterações cutâneas idênticas (complexo pênfigo, lúpus eritematoso sistémico e lúpus eritematoso discóide), neoplasias e outras inflamações e infecções da pele que possam evoluir com despigmentação. ^6,7

O diagnóstico definitivo baseia-se na história, sinais clínicos e confirmação através de biópsia de pele. A histopatologia  revela uma dermatite liquenóide da interface, em que os histiócitos são o principal componente celular. Existe uma incontinência pigmentar pronunciada e é rara a degenerescência hidrópica das células basais das epiderme. ¹⁴

A citologia do humor aquoso revela um infiltrado predominantemente macrofágico.^9,14

Os testes de imunofluorescência directa e indirecta são normalmente negativos.³

A terapêutica imunossupressiva deverá ser instituída o mais precocemente possível e de uma forma bastante agressiva, para prevenir a formação de sinéquias posteriores, glaucoma secundário, cataratas ou cegueira permanente.¹⁵

O tratamento inclui administração sistémica de altas doses de prednisona/prednisolona (1,1-2,2 mg/Kg BID-TID PO) e azatioprina (1,5-2,5 mg/Kg SID PO) para combater a uveíte posterior e lesões dermatológicas.^2,16 Estas doses iniciais deverão ser reduzidas gradualmente (após 3 a 5 dias de tratamento) até alcançar as doses de manutenção (prednisona/prednisolona – 0,25 a 1,1 mg/Kg SID; azatioprina – 0,5 mg/Kg SID).^11,14

A azatioprina pode ser retirada do esquema terapêutico após alguns meses de tratamento, mas a administração de prednisona/prednisolona deverá ser mantida mais tempo e se necessário ad eternun para evitar recorrências.⁵

A administração tópica ou subconjuntival de glucocorticóides e cicloplégicos (atropina) está indicada em animais que apresentem uveíte anterior. ^6,14

A aplicação de ciclosporina tópica obteve resultados benéficos num cão e também foi referida uma boa resposta à administração de tetraciclinas e niacinamida, combinação esta que permitiu uma redução marcada das doses terapêuticas de glucocorticóides.¹⁴

A resposta ao tratamento não deve ser avaliada em função das lesões cutâneas, pois a uveíte poderá ainda estar activa, embora exista remissão das alterações dermatológicas. Assim sendo, os exames oftálmicos deverão ser realizados periodicamente como meio de monitorização da doença.^5,15

Os efeitos secundários de administrações prolongadas de imunossupressores incluem anemia, leucopénia, trombocitopénia, aumento sérico da fosfatase alcalina, vómito e pancreatite. Deverão então ser efectuadas semanalmente análises bioquímicas e hematológicas incluindo contagens plaquetárias.^2,6

O prognóstico a longo prazo é reservado havendo uma forte probabilidade de recidiva.^1,4

 

Em parceria com Margarida Costa - Médica Interna HVP